年12月2日,李天望在太阳人寿保险公司,给自己投保了一份“定期重疾个人疾病保险”;保险金额为20万元;保险期间20年;缴费频次为年缴;合同生效日年12月10日0时。合同签订后,李天望交纳了两年的保费。
年12月26日,李天望因病住院。医院病情诊断证明书写明:患有慢性肾炎、尿毒症、高血压、贫血、长期维持血液透析及对症治疗。于是。李天望向保险公司申请理赔。
年1月8日,保险公司在处理理赔时发现:
①医院被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭等
②年至年期间,医院被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期等。
太阳人寿保险公司认为李天望的申请属于投保前所患有疾病,并且,李天望的行为违反了保险法的最大诚信原则,故拒绝对李天望进行理赔。
李天望认为,保险法规定的保险公司的解除权行使时间仅为两年,现合同成立已逾两年,保险公司已经丧失了抗辩权,故保险公司应当理赔。
法官认为,保险条款中载明:自保险合同生效之日起,因意外伤害原因,或自保险合同生效之日起天后,因意外伤害之外的其他原因,被保险人初次发生本合同约定的重大疾病,本公司按照保险金额,给付重大疾病保险金,本合同效力终止。在投保单的告知事项中,针对“是否曾住院检查或治疗”“是否有其他未告知的疾病或功能不全”等问题,李天望勾选的答案均为“否”。
地球法院经审理认为,保险在本质上,是危险的分散与转移,与被保险人有关的危险,基于保险合同的成立,由保险人按照合同的约定予以承担。所谓危险,具有两方面的特征:其一为危险客观存在;其二为危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立之后,保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生,则构成保险事故。
在保险合同成立之前,已经现实发生的致损事件,由于该事件所造成结果的确定性,因而既不属于保险意义上的危险,也不构成保险事故。该案即属于此类情形,李天望与保险公司所订立的保险合同成立于年12月,而李天望在年即被确诊患慢性肾功能衰竭尿毒症期,远在合同成立之前。
李天望据以请求保险金给付的慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病,发生于保险合同成立之前,并非发生于保险合同生效之日起天之后,因而该疾病在合同约定的层面,亦不能导致保险公司的保险金给付责任。李天望在订立保险合同时,并未就保险公司的询问履行如实告知义务。
最终法院判决:支持太阳人寿保险公司,不予以理赔。