小帅购买了一份重疾险,一年后做了冠状动脉搭桥手术,就找保险公司理赔。保险公司调查后得知,小帅在购买这份重疾险时,没有告知此前有过心脏病史,就以小帅没有如实告知为由,要求解除合同,拒绝赔付。小帅却说:你们之前也没问过我,我怎么知道要和你们说这些?是你们没有尽到提示说明的义务,不能怪我。
保险公司有权解除合同吗?提示说明的义务又是什么呢?这一节,我们来看看保险公司都有哪些权利,又需要承担什么义务。
经营人身保险的保险公司,主要包括人寿保险公司、健康保险公司和养老保险公司,这里我们统称为人身保险公司。人身保险公司具有的权利和义务有很多,这里只讲与保险消费者密切相关的部分。
1、人身保险公司的权利
1)收取保费的权利
这是保险公司最主要、最基础的权利,不用多说。需要特别说明的是,与一般商品买卖不同,如果投保人拖欠保费,保险公司不能以诉讼方式要求投保人支付保费。那么,投保人不交续期保费,保险合同就会失效吗?可以看之前的文章。第12篇关于“宽限期”的文章。
2)特殊情况下解除合同的权利
保险合同与其他合同不同,买了之后还可以撤销,也就是“解除合同”。不过,这项权利主要掌握在投保人手里,作为保险公司,只有在特殊情况下才能解除合同。比如,投保人不履行如实告知义务,被保险人或受益人谎报保险事故,投保人或被保险人故意制造保险事故,投保人谎报被保险人真实年龄,保险合同中止满两年而投保人仍不补交保费。
此外,保险公司的合同解除权还有两条限制:①如果在知道有解除事由之日起30天内没有解除合同,保险公司就不能解除合同了;②只要合同成立超过两年,保险公司就不能解除合同了。
3)特殊情况下不赔付的权利
法律对保险公司解除合同的权利做了许多限制,对保险公司不赔付的限制就更多了。通常来说,保险公司依法可以不赔付的情况有以下几种:
①事故不属于保险责任
也就是说,被保险人出了事故,但出的这个事故不在保险合同约定的保险责任范围内,或属于保险合同中的免责范围。通常来说,疾病保险、医疗保险、意外伤害保险中相对容易出现这种情况。
②没有履行如实告知
投保人在投保的时候隐瞒了情况,没有履行如实告知的义务。但是,即便投保人没有如实告知,也要满足以下条件,保险公司才可以不赔付:保险公司能证明自己对“应如实告知事项”提出过询问投保人隐瞒的情况足以影响费率或承保决策:保险公司知情后30天内解除合同且保险合同签订不满两年(但不意味着合同满两年保险公司就肯定会赔)。
③理赔的证据材料不足
投保人、被保险人或受益人索赔时无法提供相应材料,或者索赔的证据不足。向保险公司索赔,要拿出发生了保险事故的证据,如果没有证据,或者证据不够充足,保险公司就有权拒赔。
④等待期、中止期发生保险事故
在等待期和中止期,保险公司不承担保险责任,所以在保险合同的这两个期间内发生事故的保险公司不用赔付
⑤骗保
被保险人或者受益人故意制造保险事故,或谎称发生保险事故(如伪造理赔材料),保险公司查明后,可以拒赔。
⑥被保险人自杀
被保险人如果在保险合同成立或恢复效力的两年内自杀,保险公司无须支付身故保险金。但如果被保险人自杀时为无民事行为能力人,或合同订立已经超过两年,则要看保险合同的具体约定。
⑦被保险人违法犯罪
比如,被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事措施,吸毒、酒后驾车等导致的事故等,保险公司不承担赔偿责任。
⑧其他不赔付的情况
一般包括因战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱,核爆炸、核辐射或核污染等导致的事故。
2.保险公司的义务
1)赔付保险金
保险事故发生后,保险公司要按照合同约定,向被保险人或受益人赔付保险金,这是保险公司最基本、最重要的义务。
对此,《保险法》第二十三条有明确而严格的规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”实际上,很多保险公司的赔付周期远比法律规定的要短。
2)提示说明的义务
保险合同是由保险公司提供的制式合同,不仅内容多,而且有很多专业术语,许多投保人在买保险时要么没耐心看,要么看不懂。因此,法律严格规定了保险公司的“提示说明义务”。
提示说明义务指的是,对于合同中的格式条款,尤其是其中的免责条款,保险公司必须加以明确的提示或说明。如果理赔时投保人和保险公司发生争议,保险公司需要拿出证据证明自己的确提示或说明了,否则保险合同中的免责条款无效。本节案例中如果保险公司拿不出证据证明其履行了提示说明义务,就需要赔付。
我们在买保险的时候,有时要抄一段话,有时要在重点提示条款上签名,还有时要进行“双录”(录音和录像),这些都是保险公司在履行提示说明义务。为了避免理赔纠纷,保险顾问应该切实做好提示说明的工作,投保人对这些条款也应仔细阅读,不要随随便便就抄写或签名。
3)其他义务
除了上面两项主要义务,保险公司还有及时签发保险单证(人身保险合同中一般指的就是保险合同),对投保人、被保险人及受益人的信息进行保密等义务。
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