「本文来源:潍坊晚报」
8月26日上午,“潍坊惠民保”启动发布会举行,投保工作正式开始,10月31日为截止日期。当天,记者来到其中一家保险公司对线上线下办理流程进行了探访,发现这两种方式用时均在三四分钟左右,非常方便快捷。此外,记者就市民 “潍坊惠民保”是潍坊市第一款由政府引导、商保机构承办的普惠性商业补充医疗保险产品,与职工、居民基本医疗保险紧密衔接、互为补充,经潍坊市委、市政府研究同意建立,旨在切实减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担,有效阻滞因病致贫、返贫现象,进一步满足人民群众多样化健康保障需求,切实增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。 “潍坊惠民保”坚持政府引导、市场运作、公益导向、保本微利原则,由市医保局、市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局、市税务局和潍坊银保监分局7个部门共同指导,公开遴选多家服务能力强、经营信誉好的保险公司组成“共保体”,确定1家技术服务平台公司,共同承保运营。 “潍坊惠民保”主要保障医保政策范围内住院和门诊慢性病自付费用,医保政策范围外住院合理药品、耗材费用,以及特定高额药品、特殊疗效药品费用。参保人员在保障期内就医治疗所产生的费用,经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险等报销后,进入“潍坊惠民保”待遇保障范围。 本次启动发布会后,“潍坊惠民保”正式开始投保工作,年10月31日为投保截止日期。年度保费标准为每人每年元。保障日期为年11月1日至年10月31日。已参加潍坊市职工或居民基本医疗保险的所有人员均可购买,不限年龄、职业、既往病史等条件。有意参保的人员可通过 当天,记者来到人保财险潍坊市分公司一楼医疗保险合管服务大厅窗口看到,家住奎文区怡和·星国际小区66岁的孔先生正在向社保业务部工作人员王宇咨询关于“潍坊惠民保”的相关问题。 “之前就想入‘潍坊惠民保’,听说今天上线了,但我不会用手机操作,因此过来问问。工作人员手把手教我,不到10分钟就学会了。”孔先生高兴地说。 在现场,记者尝试了“潍坊惠民保”线上办理的操作流程。首先, “我发现还可以给家人办理,回去后也给他们入上。”孔先生说。 人保财险潍坊市分公司总经理助理嵇晓东告诉记者,他们公司作为“潍坊惠民保”项目主承保机构,将会同“共保体”各承办机构与腾讯微保技术服务平台,全力推动“潍坊惠民保”项目落地实施。依托“共保体”成员单位网点及队伍优势,在开展“潍坊惠民保”参保的宣传推动、咨询服务、筹资等工作方面,提供全地域服务。前期,他们对余名工作人员进行了培训,市民有任何关于“潍坊惠民保”的问题都可以前来咨询办理。若无智能手机,可以到九个承保单位线下办理 家住高新区北海花园小区70多岁的刘女士同样很早就 “我和老伴都不会用智能手机,就拿着钱让工作人员帮我办理。”刘女士说,她患有心脏病和糖尿病,而且血压也不稳定。“潍坊惠民保”推出后,她发现投保不用体检也没有年龄限制,因此就想赶紧投保。 工作人员赵家欣在获得刘女士和其老伴的授权后,为他们一起预约办理了“潍坊惠民保”业务,从交费到办理用了大约四分钟时间,非常方便快捷。 市医保局工作人员告诉记者,如果市民线下办理,可以到我市的9个承保单位,分别为:人保财险潍坊市分公司(首席)、中国人寿财险潍坊中支公司、太平洋寿险潍坊中心支公司、阳光财险潍坊中心支公司、中华财险潍坊中心支公司、泰山财险潍坊中心支公司、亚太财险潍坊中心支公司、平安养老潍坊中心支公司、安诚保险潍坊中心支公司。“潍坊惠民保”保障有哪些◆医保内住院自付费用 1.保险期间内,参保人因疾病和意外在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构住院产生的,符合基本医疗保险支付范围并经过基本医疗保险等待遇补偿后的个人自付部分(不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分); 2.实行分段赔付,个人负担费用扣除免赔额1.8万元,累计10万元(含)以下的,赔付比例为65%;10万元至50万元(含)的部分,赔付比例为80%;50万元以上的部分,赔付比例为95%,赔付限额为万元; 3.参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求,并按医保规定办理转外治疗手续,在基本医疗保险定点医疗机构发生的相关医疗费用达到约定起付线标准,在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的,在基本医疗保险定点医疗机构发生相关医疗费用达到约定起付线标准,在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销; 4.医保内住院自付费用和医保内门诊慢性病共用万元赔付限额。◆医保内门诊慢性病自付费用 1.保险期间内,参保人在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构接受备案门诊慢性病治疗产生的,符合基本医疗保险等支付范围的个人自付部分(不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分); 2.扣除1.8万元免赔额后,赔付70%(既往症患者赔付40%),年度赔付限额为万元; 3.参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求,并按医保规定办理转外治疗手续,在基本医疗保险定点医疗机构发生的相关医疗费用达到约定起付线标准,在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的,在基本医疗保险定点医疗机构发生相关医疗费用达到约定起付线标准,在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销; 4.医保内住院自付费用和医保内门诊慢性病共用万元赔付限额。◆医保外住院特定合理药品、特殊高额耗材费用 1.保险期间内,参保人因疾病和意外在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构住院产生的,合理治疗所需的医保目录外且已列入本产品正面清单的药品(不含药店购买)、特殊高额耗材费用; 2.特定合理药品费用扣除2万元免赔额后,赔付60%,赔付限额为50万元;特殊高额耗材费用扣除2万元免赔额后,赔付40%,赔付限额为30万元; 3.参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求,并按医保规定办理转外治疗手续,在基本医疗保险定点医疗机构发生的相关医疗费用达到约定起付线标准,在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的,在基本医疗保险定点医疗机构发生相关医疗费用达到约定起付线标准,在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。◆特定高额药品费用 保险期间内,参保人在有开具特定高额药医院诊断罹患重大疾病,需使用《潍坊市医保特定高额药品目录》中的药品,持《潍坊市医保特定高额药品使用评估表》医院、药店产生的特定高额药品费用,医院及药店名单以“潍坊惠民保” 1.保险期间内,参保人按规定在潍坊市指定基本医疗保险定点医疗机构、指定药店治疗产生的特定特殊疗效药品费用; 2.扣除1万元免赔额后,赔付70%,赔付限额为30万元; 3.该责任保障对象为首次确诊时,已参加潍坊市基本医疗保险,并取得潍坊市户籍满5年的患者;或已参加潍坊市基本医疗保险,取得潍坊市户籍、年龄不满5周岁,其生父母一方取得潍坊市户籍满5年的患者。◆既往症特约 1.“医保内门诊慢性病自付费用”责任中的既往症指,参保人在投保前已在基本医保办理门诊慢性病备案的,在保险期间内因该疾病支出的门诊慢性病医疗费用,按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。 2.“特定高额药品费用”责任中的既往症指,参保人在投保前已罹患符合“特定高额药品”适应症的疾病,在保险期间内因该疾病支出的“特定高额药品”费用,按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。“潍坊惠民保”注意事项 1.保险公司在收到申请人保险金给付申请及完整理赔资料后,将在10个工作日内做出核定;情形复杂的,在30日内(但投保人、参保人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。特殊复杂案件最长不超过60日。 2.关于参保人既往症的约定 (1)“医保内门诊慢性病自付费用”责任中的既往症指,参保人在投保前已在基本医保办理门诊慢性病备案的,在保险期间内因该疾病支出的门诊慢性病医疗费用,按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。 (2)“特定高额药品费用”责任中的既往症指,参保人在投保前已罹患符合“特定高额药品”适应症的疾病,在保险期间内因该疾病支出的“特定高额药品”费用,按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。 3.关于使用社会医疗保险的约定 (1)参保人享受潍坊市医保待遇,但未使用潍坊市基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险赔偿责任; (2)参保人首次参加潍坊市基本医疗保险,或在本产品保障期间内中断潍坊市医保参保缴费或欠缴费,本产品仅承担在潍坊市医保待遇生效期间发生的保险责任,对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任; (3)因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。 4.关于异地就医的约定 参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求,并按医保规定办理转外治疗手续,发生的相关医疗费用达到约定起付线标准,在各项责任约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的,发生相关医疗费用达到约定起付线标准,在各项责任约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。 5.关于特定高额药品费用申请及给付的约定 (1)药品处方开具 使用药品的药物处方必须在保险期间内由具有开具特定高额药医院的医生开具,且参保人疾病指征符合《潍坊市医保特定高额药品目录》的支付范围(即限用约定),属于参保人当前治疗必备的药品、未产生耐药。每次处方药剂量不超过壹个月,且处方未超出中国国内获批上市的药品说明书的适应症范围,处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。 (2)药品申请 ①医院无相应药品,则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店(指定药店会在产品生效日前在“潍坊惠民保” ②参保人须配合特定高额药品的援助用药申请。 (3)处方审核 本产品将按照约定的保险责任对参保人的药品处方进行审核,根据参保人的处方等相关申请材料,如果审核出现以下特殊问题,保险人将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。如药品处方审核未通过,保险人不承担相关保险责任。药品处方审核的特殊情况包括但不限于: ①提交的参保人特定高额药品相关的医学材料,不足以支持药品处方的开具或审核; ②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。