前段时间，我写过一篇银保监会公布的上半年保险公司投诉榜单。不论是财险公司还是人身险公司，最主要的投诉原因，都是理赔纠纷和销售纠纷。对于人身险公司，理赔纠纷有理赔金的争议，理赔资料繁琐，理赔时效慢以及责任认定纠纷。销售纠纷主要是夸大保险责任、承诺不确定利益的收益保证，没充分如实告知解约损失和满期给付年限等。这两天我仔细看了《中国法院年度案例·保险纠纷》，发现里面有很多有代表性的案例。今天给大家分享一个。先介绍一下案件：被上诉人：郭煜、郭安怡、刘玲（郭安怡之母）、张树英上诉人：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博市博山支公司第三人：淄博博山农村商业银行股份有限公司受理法院：山东省淄博市中级人民法院基本案情：年12月7日，郭经文在博山农商行投了一份30万保额的安贷保意外险，附加30万的安贷宝定寿，保险期间1年。博山农商行为第一受益人，第二受益人为法定。不幸的是，郭经文在年4月9日肺癌身亡。由于在保险期内，博山农商行向太平洋人寿提出理赔。年5月15日，太平洋人寿出具拒赔通知书。郭经文的亲属不认可太平洋对郭经文的病情进行了询问，而且太平洋也没行使合同解除权。太平洋人寿辩称：1.健康声明和职业告知的六个问题，在声明与授权处有清晰说明，投保人做概括回答就行；2.已经出具拒赔通知书，可以视为行使合同解除权。作为第三人的农商行说：“投保时一般都是让客户看看条款签个字”。一审时，法院认为：1.农商行放弃第一受益人权利，且郭经文没有第一顺序继承人，郭经文的亲戚有保险金的请求权；2.虽然在保单的背面罗列了需要投保人如实告知的疾病，郭经文也在保单上签了字，但是根据提供的《个人人身保险保险单》，郭经文在疾病项目中没有勾选“是”和“否”，选项均为空白，所以太平洋没证据证明是否对这些免责的疾病逐一、具体的询问；3.太平洋人寿没有行使合同解除权，而是以投保人没有履行如实告知义务的理由拒绝赔偿；一审判决太平洋人寿赔付30万保险金。太平洋人寿表示不服，提出上诉：1.郭经文投保时身体就有异常，明显在规避自身责任以谋取不正当利益，违背最大诚信原则；2.附加安贷宝定期寿险的条款中，责任免除涂黑了，足以引起投保人和被保险人的注意，我们履行了对免责的提示和说明义务；3.拒赔是因为“责任免除”拒赔，不是投保人没如实告知，行使合同解除权拒赔；经审理，淄博中级人民法院认为：1.涉案保险业务由农商行的工作人员经办，郭经文并未参与；2.太平洋人寿依然没提供充分证据证明有没有逐一、具体的询问；3.病例中记载的诊断结果为“……？”，属于对病情的推测，不能认定郭经文患有该疾病且因疾病死亡，故意隐瞒病情不成立；4.郭经文是办理贷款业务时，因银行提供相关业务才办理，不能判断是否存在保险欺诈；驳回上诉，维持原判。所以，医院检查时对病情有推测，但没确诊；投保时保险公司也没向郭经文告知并解释说明相关义务，导致他没告知保司可能患病的情况，不能认定是故意隐瞒病情。同时，保险公司也没有在法定的30日内行使合同解除权，应按合同约定进行理赔。之所以优先分享这个案例，是因为此案的争议焦点在于投保人的如实告知义务，以及保险公司行使合同解除权。正确的告知是投保中最重要的环节。《保险法》第16条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险遵循最大诚信原则，如果投保人在投保的时候故意隐瞒了被保险人的一些身体状况，一旦出险，保险公司是有权利拒赔而且不退还所交保费的。而且要明确告知的范围。我国的保险法采用的是询问告知原则。保险公司询问的事项，一定要如实告知，如果保险公司没问询到，可以不用告知。简单来说，没问的，不必说。举两个例子：1.如果健康告知有问询“您是否患有未明确性质的肿瘤？”，如果是良性肿瘤，就不算“未明确性质的”，不用说明。2.如果健康告知有问询到“结节”，注意，只要出现“结节”，不管是乳腺、甲状腺、皮下组织或者是肺脏器官，都要主动告知。即使没有写出具体的结节名称，也会在其他的健告条目中间接涉及到。这也要求我们认真阅读每一条健告的内容。毕竟，我至今都没有看到有重疾险、医疗险是不问询“结节”的。我见过有些代理人为了出单，在说服客户后就拿出保单让客户签字，涉及到健康告知的信息也是由代理人填写，很有可能会涉及到理赔纠纷。包括这个案件，无疑也给客户造成了很大的麻烦。所以，在投保前，一定要认认真真的阅读保险的健康告知问卷，如实告知。而且，从我理赔的经验来看，只要投保做好如实告知，理赔过程真的非常简单，提交资料后没两天理赔款就到账了。对于保险公司的合同解除权，如果投保人没有履行如实告知义务，一般保险公司会越过解除合同而直接出具拒赔通知书。但是根据《保险法》规定，没行使合同解除权，直接以存在保险法第16条第4款、第5款规定的情形为由拒赔，司法是不支持的。而且，合同解除权有时间限制。《保险法》第16条第3款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。对于这个案件来说，因为太平洋人寿没在30日内行使合同解除权，合同解除权丧失，即使投保人没履行如实告知的义务，自然要支付保险金。最后，能不能买，看健康告知；能不能赔，看免责条款。推荐阅读上半年保险公司投诉榜，哪家保险公司更靠谱？阿牛真实理赔案例
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