中国人寿拒赔15万,急性心梗怎么理赔

这是我在年的第篇原创内容。

急性心肌梗塞常发生于中老年人当中,被中国保险行业协会认定为最高发的重大疾病之一!

但并不是所有心梗都可以申请重大疾病保险金,只有当心肌酶或肌钙蛋白质有变化时,保险公司才会做赔付。

下面就和大家详细分享急性心梗的理赔条件和纠纷处理方式。

年8月,宋某投保中国人寿的重大疾病保险,保额15万。

年1月,宋某因急性胸痛住院治疗,出院诊断为急性心肌梗死。

年2月,保险公司下发理赔结论,以未达到重大疾病“急性心肌梗塞”的理赔条件为由拒绝赔付保险金。

急性心肌梗塞作为最高发的重疾之一,它的确诊条件被《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(中保协寿[]9号)统一规定。

急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成心肌坏死。需满足下列至少三个条件:

a)典型临床表现,例如急性胸痛等;

b)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

c)心肌酶或肌钙蛋白质有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

d)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

保险公司认为,

宋某仅出现急性胸痛和心电图改变,没有心肌酶或肌钙蛋白质的相关检查单,故宋某不满足“急性心肌梗塞”的理赔条件。

保险公司的该理赔结论即符合条款约定,也符合中国保险行业协会对急性心梗理赔条件的定义。

但仅仅因为没有心肌酶或肌钙蛋白质的相关检查单就拒付保险金15万,这对我们普通老百姓来说未免也太不公平了!

潍坊一审二审法院认为,

保险公司在销售时没有履行《保险法》第17条规定的提示和说明的义务,因而相关条款无效,保险公司需要给付重大疾病保险金。

当然,确诊问题并没有统一的判断标准,在潍坊胜诉但也可能在北京败诉。

如果我们在就医时提前了解急性心梗的理赔条件并开具相应的检查单,这将可以在最大程度上避免出现相关理赔纠纷!

以上,具体问题具体分析,有理赔问题可以留言




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