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这是Danna的第篇分享
这是一位同事分享的自己的案例，我觉得很典型，所以分享给大家。
年8月，同事做肠镜，发现有直肠内分泌肿瘤G1分期。于是同事申请了两份重疾理赔。
一份人保20万，提交材料6小时就赔付了；一份弘康万，用了一个月，经过了个人和公司层面的多次沟通协商，核赔结果仍然是拒赔。无奈之下，同事已经提起了诉讼，我们拭目以待，看是什么结果。内分泌肿瘤属于类癌范畴，这类疾病在年2月之前的老版重疾定义中没有明确是否理赔，属于可赔可不赔范围，有的保险公司赔，有的保险公司不赔。到年2月以后的新版重疾定义中，对恶性肿瘤的定义参考ICD-O-3，那内分泌肿瘤属于恶性肿瘤。我个人觉得，同事应该会胜诉，有两个法条支持：1、《保险法》第30条：一方采用格式条款时，当双方对合同条款有争议的，应当采取对被保险人有利的解释理解；——保险合同是格式条款2、《健康保险管理办法》第23条：保险公司在理赔时，应参考现阶段的疾病诊断标准，不得以老标准为拒赔理由。——最新的重疾定义，已经把这类疾病纳入重疾范围这个案例，也给我们一些启示：1、理赔参照合同条款，但条款没法把每个细节都说明清楚，所以会存在模糊地带。其实除了投保时未如实告知外，大部分的理赔纠纷就因为出险情况处于模糊地带而导致。既然是模糊地带，那就是可赔可不赔。那到底赔不赔呢，影响因素很多。2、面对理赔纠纷，理赔尺度结果不是固定的，是弹性的。同一案例，不同公司的核赔尺度不同，而这个核赔尺度是弹性的，跟公司风格、产品保额、努力争取程度都有一定关系。这个时候，谁横谁赢，这样的例子很多。3、鸡蛋不要放在一个篮子里，重疾保额高的时候，一定要分散投保。如果这万分成4个50万，估计就不会走到诉讼这一步了。我记得我刚入行的时候，就特别担心老公的保单因为没有如实告知甲状腺结节而被拒赔。所以有天有位前职是保险公司核赔人员的同事上课，我就把我的担心问了他，将来得了甲状腺癌，保险公司会不会拒赔。同事问我：交几年了？保额多少万？含不含身故？我答：交5年了，30万，含身故同事笑了笑说：都这么久了，才30万，还含身故，大概率不会拒赔。好，我一颗心终于放肚子里了。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇