编辑
Eric
作者介绍
唐茂国，某寿险分公司理赔调查负责人，资深理赔调查，致力于保险理赔调查理论与实务研究，从事人身险理赔调查近20年，比较有代表性案件有主持安徽宿州灵璧团伙案件调查，突破安徽宣城伪造溺水车祸杀妻案件、九江盗尸焚车案件调查。
导言
同业一个理赔案件很有意思，被保险人申请理赔，由于索赔所涉事故属于免责条款约定内容，不知道出于什么原因，该公司给被保险人下达了不予受理通知书而没有下达拒赔通知书，数月后，被保险人认为该公司违反《保险法》第二十三条、二十四条有相关规定，未在法定期限内发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书……
实际理赔实务操作中有一种常见的理赔文书叫做不予受理通知书或不予立案通知书。笔者通过对排名靠前的10家寿险公司进行调研，发现理赔实务处理过程中，都不同程度的存在着“不予受理或不予立案的”的规则。笔者就理赔流程中“不予受理”规则提出一些见解，供大家探讨。
一、关于不予受理、不予立案的起源
不予受理及不予立案的处理规则一般见于司法或行政机关办案流程或规定中，我国现行的法律法规体系中《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国行政许可法》《公安机关办理刑事案件程序规定(修正)》《最高人民法院关于人民法院登记立案若干问题的规定》等均有相关内容的规定，但是，对于不予受理的范围，没有体系性的规定，散在于各种法律法规的各个方面，而保险领域各类法律法规中尚无规定。民法体系下的不予立案，也没有成系统的规定，民事诉讼中，只要符合立案条件的，人民法院都会予以立案，只有“六种情况不予立案”，包括：违法起诉或者不符合法律规定、涉及危害国家主权和领土完整、危害国家安全、破坏国家统一和民族团结、破坏国家宗教政策的和所诉事项不属于人民法院主管等；对于刑事案件中公安机关不予立案的情形《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条规定：认为没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任的时候，不予立案。
虽然在我国现行的《保险法》及相关司法解释等法律法规中均未出现不予受理、不予立案等相关名词，但在各人身险公司的理赔规则中均有引用司法体系不予受理的做法，不予受理案件的处理也成为理赔实务中常见的方法之一。这种做法有一定的行业渊源，因为我国现有的保险体系，是从当初的国有企业发展而来，一定程度上遗留有当时特定条件下的行政痕迹。
（一）相关法律法规条文
1.不予受理的法律渊源
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十三条规定：对符合本法第一百一十九条的起诉，必须受理。不符合起诉条件的，应当在七日内作出裁定书，不予受理。根据上述规定，不符合第一百一十九条条件的可以不受理，即下列可以不受理：原告不是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；无明确的被告；无具体的诉讼请求和事实、理由；不属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖案件。《中华人民共和国行政许可法》第三十二规定，申请事项依法不需要取得行政许可的，应当即时告知申请人不受理；申请事项依法不属于本行政机关职权范围的，应当即时作出不予受理的决定，并告知申请人向有关行政机关申请。
2.不予立案的法律渊源
《公安机关办理刑事案件程序规定(修正)》第一百七十八条规定：公安机关接受案件后，经审查，认为有犯罪事实需要追究刑事责任，且属于自己管辖的，经县级以上公安机关负责人批准，予以立案；认为没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微不需要追究刑事责任，或者具有其他依法不追究刑事责任情形的，经县级以上公安机关负责人批准，不予立案。《最高人民法院关于人民法院登记立案若干问题的规定》第七条规定：当事人提交的诉状和材料不符合要求的，人民法院应当一次性书面告知在指定期限内补正。当事人在指定期限内补正的，人民法院决定是否立案的期间，自收到补正材料之日起计算。当事人在指定期限内没有补正的，退回诉状并记录在册；坚持起诉、自诉的，裁定或者决定不予受理、不予立案。
（二）不予受理与不予立案、拒赔的区别
1.不予受理在司法或行政实践中，常适用于不符合起诉条件或不属于本机构职权范围事项。一般作出不予受理是基于诉求的实质要件不符合条件，而产生的法律后果。如：如原告与本案不具有直接利害关系；被告不明确；没有具体的诉讼请求和事实、理由；非本机构职权范围内容等。
2.不予立案，是基于诉求内容或资料不符合规定而产生的法律后果。如起诉状格式、内容不符合要求；起诉人是自然人的，没有提交身份证明复印件；起诉人是法人的，没有提交营业执照或组织机构代码证复印件；委托起诉或代为告诉的，没有提交授权委托书、代理人身份证明的、代为告诉人身份证明等相关材料；没有提交支持诉请的基本证据材料（如离婚案件中的结婚证或事实婚姻证据）等。
3.不予受理、不予立案是流程上、程序上的确认，不是是实体意义上的最终决定，不予受理、不予立案一般是适用于案件的起始阶段，而不是最终决定的终审阶段。
二、不予受理或不予立案不是法定的核定形式
从目前的保险市场看，各家人身险公司对“拒赔”案件处理慎之又重，无论是处理的方式、理由均需要再三斟酌，但是理赔实务中常以不予受理通知、不予立案通知方式方法结案，那么不予受理通知、不予立案通知方式方法有没有法律依据及法律效力？滥用有哪些后果？结合《保险法》及《中华人民共和国民事诉讼法》等法律法规进行探讨：
（一）《保险法》规定
银保监会《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》第九条明确规定：严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标，影响保险消费者正常、合理的理赔诉求，同时，该通知还要求保险公司定期公布整体综合赔付率指标。该要求促使保险公司更加重视客户体验，重视获赔率指标。
我国《保险法》第二十三条有相关规定，申请理赔后，保险公司一般必须在30日内作出核定，对属于保险责任的要在十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。未履行上述义务的保险人除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
1.不予受理或不予立案不是理赔核定
从《保险法》规定来看，30日内进行核定就显得尤为重要，什么是核定？核定按照通常理解应为调查审核后决定；传统的人身险理赔一般分为报案、立案、理赔处理（初审、理算、复核）、调查、结案等步骤，按照传统的思维逻辑理赔核定应该是在立案之后审核做出的决定。参考《中华人民共和国民事诉讼法》等司法实践看，不予受理、不予立案起诉通常在司法行政机构立案前，是对原告的起诉是否符合法定受理条件，是对程序意义上诉权的确认。故笔者认为不予受理或不予立案不是理赔核定，而是程序意义上对理赔申请人对索赔是否符合条件的确认，可以是内部程序或流程，而非理赔对外部客户的最终决定。
2.非保险责任案件只有两种核定方式
那么客户索赔后，保险公司下达了不予受理或不予立案通知书是否符合规定有待商榷。根据《保险法》第二十四条规定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由，根据该法条，对于即使不符合赔偿或者给付条件的理赔申请，保险公司也只能在拒绝赔偿和拒绝给付之间选择，而不能选择不予受理或者不予立案。
《保险法》二十三条、二十四条立法本意明确，给理赔申请人理赔结论只能是赔或在拒赔的结论；《保险法》第二十四条规定对不属于保险责任的处理方法只有拒绝赔偿或拒绝给付保险金，且必须在3日内发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。现行的《保险法》及司法解释均没有不予受理或不予立案的规则，没有授予保险人不予受理或不予立案权利；理赔实务中对于不属于保险责任的案件，下达不予受理、不予立案的处理方式，是不符合保险法的要求，不属于法定的核定形式，缺乏明确的法律依据，行为没有法律效力。同时，由于保险公司属于企业，不属于司法机关或者执法机关，也无权引用前述关于司法机关和司法机关处理案件的形式，来处理理赔申请人的理赔申请。
（二）不予受理、不予立案处理的的法律后果
1.诉讼风险
从目前各家人身险合同条款内容看，对理赔核定均无特别的约定，部分公司保险合同条款有关于保险金给付及保险费豁免核定约定，但内容均与《保险法》一致。若对于不属于保险责任的理赔案件，保险人发送不予受理或不予立案通知结案，有较大的法律诉讼风险。若按照《保险法》第二十三条主张，未在法定期限30内作出核定，保险人将有可能要承担支付保险金等损失。如果保险公司使用了不予受理或者不予立案通知书，实际上是浪费了法定的理赔受理时效，由于其行为没有明确法律依据，其结果存在不被司法所认可的较大风险；即使向申请人出具了不予受理或者不予立案通知书，申请人依然可以引用《保险法》关于30日时效的规定，主张保险公司没有在法定时效范围内做出理赔结论，要求司法机关支持其诉请；保险公司也难以以已经出具了不予受理或者不予立案通知书予以抗辩。如果在存在法定解除合同的案件中，保险公司将更显尴尬，甚至会丧失法律赋予的合同解除权。
2.监管风险
监管风险：随着保险业监管日益严格，关于理赔的监管处罚较为常见，通过对近5年理赔监管处罚研究，发现理赔处罚均是以违反《保险法》第一百一十六条第五款规定“拒不依法履行合同约定的赔偿义务”规定进行处罚，而以此条处罚的原因均是违反《保险法》第二十三条规定“未在法定期限30内作出核定”。
如年原宁波保监局（甬保监罚〔〕1号）处罚决定显示：某人寿宁波分公司在处理**理赔案件时未在收到赔偿请求后30日内作出核定；在处理***和***理赔案件时，作出拒赔决定后未在3个工作日内向受益人发出拒绝赔偿通知书。某人寿宁波分公司业务管理中心经理**为违法行为直接负责的主管人员....某人寿宁波分公司拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务的行为，违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条的规定。根据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条的规定，我局决定给予某人寿宁波分公司责令改正，处罚款12万元的行政处罚。
三、慎用不予受理及不予立案通知书
笔者以为，对于不属于保险责任的案件，理赔实务中应当审慎使用不予受理通知书或不予立案通知书的方式方法，无特殊原因，需严格按照《保险法》要求发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书；确实需使的，需认真分析情形，严格掌握适用。
（一）理赔实务中不予受理及不予立案使用的现状
不予受理、不予立案规则在各人身险公司理赔实务当中运用非常广泛，特别是年原保监会将获赔率纳入服务评价体系评级以来，尤为普遍。笔者通过调研头部10家寿险公司，9家公司均有理赔不予受理规则，下发不予受理通知书；1家公司不予立案的规则，下发不予立案通知书。归纳下不予受理的原因主要以下七种：
1.索赔资料不全，即未按照合同约定提交全面的资料，不能全面证明理赔案件；
2.未发生合同约定的保险事故，发生的事故不符合保险合同约定责任范围内的保险事故；
3.未发生、达到或接受保险合同约定基本、疾病状态或手术，发生的事故没有达到合同约定的状态或者非合同约定的手术或状态；
4.事故发生不在合同有效期内出险；
5.索赔申请人不具备保险金请求权；
6.免责事由；
7.投保前有影响承保的未告知事项。
（二）谨慎使用，或者不予使用不予受理或不予立案通知书
不予受理或不予立案可以作为保险公司内部理赔流程、程序使用，未尝不可（但要考虑数据准确性问题）；但对外下达或者发送给申请人的法律文件，笔者不建议使用。针对前述的七种原因，建议使用理赔通知书，根据不同的情况，载明不同的内容：
1.索赔申请人不具备保险金请求权的情形可以适应
根据《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。根据上述规定，被保险人或受益人享有保险金请求权，若无保险金请求权人索赔，保险人可使用理赔通知书，载明由于申请人资格不符，予以拒付处理。
2.索赔资料不全的，可以使用一次性材料补充通知书
《保险法》第二十二条规定：保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《保险法》司法解释（二）第十五条对此进一步解释：三十日核定期应自初次收到索赔请求和资料之日起算；资料不全的可以扣除补充资料期间，扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。一次性使用材料补充通知书，符合法律规定，且申请人补充材料的时间，可以扣除，不计算在30日的核定时效内。
3.不属于保险责任的，应予以拒付
《保险法》第二十四条规定，对不属于保险责任的，需要被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。通过对第二十四条分析，限定不属于保险责任的需要发出两种法定的通知书，其他情形未作明确规定。故理赔实务中对于不属于保险责任的，均应予以拒付，向申请人出具拒付通知书。
人身险理赔实务处理需要符合法律法规要求，保险公司在理赔规则、流程的修订制定需要有法可依。目前各家公司使用的不予受理、不予立案的规则或流程只能适用于公司内部，不能面向申请人使用；面向理赔申请人的法律文件，需要更加谨慎，避免因为法律文书使用的不正确或者不规范，而产生法律风险，带来不必要的投诉或者诉讼。
近期原创文章：
1.“经营规则”章节逐条理解
13号令解析系列之（二）
2.保险中介行政许可及备案事项申请条件、申请材料、申请程序分类梳理-简析《保险中介行政许可及备案实施办法》
3.逐条解析《互联网保险业务监管办法》
粒子汇
4.逐条解析《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》
新规解析专题
5.万字理解：逐条解析《银行保险机构大股东行为监管办法（试行）》
新规解析专题
6.逐条解析《意外伤害保险业务监管办法》
新规解析专题
7.《保险公司分支机构市场准入管理办法》新旧对比和要点分析
粒子汇
8.学习笔记之《关于加强和改进互联网财产保险业务监管有关事项的通知（征求意见稿）》
粒子汇
9.独立个人保险代理人发展合规简本（1.0版）
粒子汇
10.《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》要点分析
粒子速递
编者按
“燕梳合规”