案情
最近在办理一个神经内分泌瘤被拒赔的案子。写个随笔记录一下。
客户肠镜体检发现“直肠息肉”，行内窥镜下的粘膜的切除术。术后病理显示，“神经内分泌肿瘤，G1”。向四家保险公司申请“恶性肿瘤”保险赔付。
客户自己购买过华夏人寿的重疾；作为投保人为家人买过天安人寿的重疾（申请投保人豁免保费）；投保过中国人寿的上海医保卡重疾险；公司为其配置人保的团体重疾。
「理赔结果：中国人寿、天安人寿，华夏人寿三家均拒赔，只有人保顺利赔付。」为什么同一个case会出现两种截然不同的理赔结果？我们不妨来认识一下“神经内分泌瘤”。
神经内分泌瘤是否属于“恶性肿瘤”？
神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，因为神经内分泌细胞遍布身体各处，所以神经内分泌肿瘤也可以发生在体内任何部位，消化道系统常见。
神经内分泌肿瘤可以分为高分化的“瘤”和低分化的“癌”两大类。“癌”无需争论，一定属于“恶性肿瘤”。有争议的点主要是“瘤”。
这个“瘤”曾经被称为“类癌”，但人们对于这种疾病的认识在不断更新。我们需要参考「WHO年的消化系统肿瘤分类。」看到/3这个数字了吗？这个是形态学术语5位数字编码。前四个数字“”表示特定的组织，“/”后的“3”是动态编码，能明确一个肿瘤是恶性、良性、原位、或恶性、良性未肯定。
可以很明显的看出来，神经内分泌肿瘤第五位是“3”，属于恶性肿瘤无疑。事实上，客户的病历本上，在我向医生调查取证的过程中，医生都表示其属于恶性肿瘤无疑。「那么为什么保险公司还要拒赔呢？」
我的客户是在在年左右买的几份重疾险，那时候，重疾险使用的定义都来源于年颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，关于“恶性肿瘤”的定义如下：很明显，关键是“临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴”。
那么问题来了，都是世卫组织公布的权威指导，年出险，放着年的消化系统肿瘤分类不用，非要用年公布的ICD-10，是不是不合适呢？
那确实「不合适！」
法律依据
《健康保险管理办法》第二十一条第二款：
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
再有，如果保险公司对“恶性肿瘤”的看法与客户不一致？
《保险法》第三十条：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
综上我认为，保险公司应当按照“恶性肿瘤”给付理赔款。
天安是否应套用“择优赔付”理赔轻症豁免？
如果说我尚能理解华夏的重疾拒赔，那么天安的投保人豁免也拒赔我就看不懂了，投保人豁免包含轻症豁免，即投保人罹患轻症也可以豁免这张保单的费用。
大家清楚，在年1月31号以后，市场上的重疾险经过一次重新定义，统一定义了28种重疾和3种轻症，很多公司推出择优理赔的方案。
比如天安人寿的理赔方案：在年1月31日之前购买的老保单（那些使用版重疾定义的重疾产品），只要重疾确诊日期在年11月5日以后，就可以按照更有利于消费者的条款申请理赔。条款很清楚，「“G1级别的神经内分泌肿瘤”是明确属于轻症的」。那么客户是不是可以算作轻症，行使投保人豁免保险费的权利？
但当我打开天安人寿微服务公布的择优理赔方案。
看懂了，「择优赔付仅针对25种新老重疾条款，不包括对应的新重疾轻症。」
好吧，我们也只能法庭见了。
目前立案中，希望得到一个胜诉的好消息，案件进展也会持续更新~