不才最近和许多资深的前辈交流,越发觉得真正“有用”的保险是要能够理赔的,所以不才想做这么一个专栏,来讲讲保险的“赔”与“不赔”。
这个专栏将会包括真实理赔的案例和发生理赔纠纷的案例,希望不才的文字能对你有所帮助。
(一)成功理赔实例分享
前段时间一个客户罹患了甲状腺癌,
而之前他一共配置了
太平洋的重疾险(保额5W,赔一次)
天安人寿的重疾险(保额30W,含多次理赔)
东吴人寿的重疾险(保额40W,赔一次)。
确诊后,他累计得到赔付75W,同时豁免后续保费近40W元。太平洋和东吴人寿的重疾险责任终止,而天安人寿的保障责任继续有效。
这次理赔案例中有两个点值得咱们考虑:
1)多次理赔的重疾险:案例中客户购买的天安人寿具有多次赔付的责任,当罹患甲状腺癌后,客户仍然继续得到重疾保障。但如果他之前配置的全是一次性理赔的重疾,那就意味着本次甲状腺癌之后客户将不再享有重疾保障,且无法再次购买重疾险了。
2)豁免责任:指的是当投保人罹患某些疾病时,豁免后续保费。这是一个非常人性化的条款约定,因为生患疾病的我们很可能没有以前的支付能力,无法承担后续保费,这时豁免责任就显得至关重要了。
(二)理赔纠纷案例分享
第一场对峙——常某与保司的理赔纠纷
今天的这个理赔纠纷案例非常有趣,
代理人反水让保险公司大大吃瘪了。
年3月2日,常某通过代理人李某(本次主角)购买了太平洋的终身寿险,被保人为邝某。
年6月9日,邝某于家中猝死。
保险公司以常某未如实告知为由拒赔,常某不服遂起诉至法院。李某出庭作为证人证明保司的确没有对被保人的健康状况进行询问,所以最终法院判决保司赔偿常某保险金元。
第一场对峙可谓画面感十足,想象一下:
代表保险公司利益的代理人反水,说“我搞忘问被保人的健康情况了,是我的失职,而我又代表保险公司,所以这也是保险公司的问题,所以法院一定要赔钱给别个哦。”(保险业务员李某的展业行为视为保司的行为。)
不才不知道该哭还是笑了,李某就等着被保险公司找麻烦吧,于是有了第二次对峙。
第二次对峙——李某与保司的代理合同纠纷
事后,保司上诉法院,称李某作为保司的个人代理人,在履行职务行为过程中未就被保险人健康状况进行询问,存在严重过失并造成保司重大经济损失,应当对保司的损失承担赔偿责任。
这就是保司的秋后算账了,“你要为客户说话,那就不要怪我不客气了。”
被告李某质证称,
1)《人身保险个人代理合同》不是本人签字,不承认代理人关系,而系劳动关系;
法院最终认为,
1)即使非本人签字,但李某的代理销售行为实际形成了保险代理合同关系,
2)李某作为代理人存在一定过失,但保司作为当事人也负有审查义务。
最终判决,保司自行承担其损失的70%,李某应承担损失的30%。
今天的理赔纠纷故事就到这里。
总而言之,
李某作为代理人在理赔纠纷中为客户说辞,证实保司未履行健康告知的责任,这何尝不是给保司上诉自己提供证据?
代理人,在法律上站边保险公司,代表保司的利益,理应代表保险公司履行健康告知的责任。为了轻松地销售保险,忽略健康告知过程,最终还是要客户(理赔不顺利)和自己一起来承担损失,这又何必呢?
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