大家好，我是肆童子。这些天，又有一个理赔案件闹大了，在各种短视频平台上都会看到。
01:09简单回顾下事情经过，年4月，侯女士在X华保险公司买了一份健康无忧重疾险，这款产品属于比较有名的老牌热销产品，保额10万。
今年6月，侯女士发现自己腹部有包块，到医院检查，被确诊为畸胎瘤。侯女士申请重疾险理赔，结果X华保险拒赔。
也没给出具体的拒赔理由，只说“不满足理赔条件”。
于是侯女士特地找医生写了情况说明，明确她得的是卵巢恶性肿瘤，提交上去之后，保险公司依然拒赔。在记者陪同下，侯女士又到保险公司问了几次。
X华人寿长春市西安大路支公司的理赔专员一问三不知，说结果都是上面给的，自己只是个传话的；
该支公司的负责人说他们是发言人制，要由总公司办公室统一接待，不该由支公司回答问题；
记者和侯女士给总公司打电话后，总公司又表示“属不属于理赔范围内，要由专业的理赔部门回答”。
反正扯到最后，至今还没给出明确说法。我看完视频，更是气到快要原地爆炸。这是我入行这么多年以来，见过的最不专业的一个理赔案件。
到底该不该赔，我稍后会细分析。就只看X华保险这个服务态度，就足够气人的了，简直就是花钱雇了一群“大爷”。
首先，什么叫“不构成理赔条件”？具备法律效应的理赔书，却草率得如同儿戏。
侯女士反馈，X华保险的拒赔书非常草率,只有“不构成理赔条件”几个字。
客户花钱买了保险，说不赔就不赔，懒得伺候，
就说句“不构成理赔条件”，多一个字都懒得解释。
即便是被人揣测、质疑，甚至谩骂，记者都带着当事人上门砸场子了，
还是不为所动，依旧不向客户多作解释，大有一种“天机不可泄露”的做派。
可谓仙风道骨，就这份气度，我“服气”。
其次，理赔人员专业不精，一问三不知。认错有屁用的话，还要银保监会干什么？
视频里，那位理赔人员反复声明“那就是我的事了”、“我专业不够”、“我不太知道”。
自己只是个无辜的、没有感情的传话机器。
专业水平不够，那就去学啊，去想办法专精啊，毕竟是自己岗位的核心业务能力之一，一句“不知道”就行了？
这位理赔人员可取之处可能也就“认错态度诚恳”这一点了。
但是，作为服务人员，面对客户的不满，安抚客户情绪、帮忙积极沟通、承诺会给一个合理的答复，这总没有为难你的“专业水平”吧？这总是会的吧？
然而，事实证明是确实连这点事都不会做，只会急着撇清责任。小学生作业没做，都知道羞耻，还会编个“忘带了”的理由骗骗老师。
这位理赔员，吃的就是这碗饭，工作没尽责做好，却连理由都懒得编。我数不清都有哪些地方出了问题。这既是客户的悲哀，更是X华保险的悲哀。
再有，X华保险以为自己是外交部吗？还搞出个新闻发言人。
视频里，记者带着侯女士去讨要说法。
支公司的理赔员无辜得像个小白兔，表示自己啥也不懂，P也不会；
支公司负责人说咱家公司是发言人制，你要找得找总公司办公室；
总公司倒是负责任，证实了这一点。
不过他还说：为啥拒赔，你得找专业理赔部门；要想采访，你得通过我这安排。
总得来说，出了事，办事的觉得只要一口咬定：“别找我”就没事了；负责解释的又说自己也得问办事的。完美的闭环。
但凡这堆推诿责任的人里面，有那么一个人，稍微有点责任心，稍微失误一点点，办点人事，那侯女士的疑问，都能得到解答了。
理赔员多了解一下，弄清楚拒赔的具体原因，而不是只会传话、认错；
支公司负责人多了解点情况，稍微用用脑子，想想怎么为客户解决问题，而不是光踢皮球；
总公司给出拒赔结果的时候，把原因解释清楚、哪怕等客户反映之后解释也好，不要一味掩盖…
可惜了，这帮人天衣无缝毫无失误，没一个肯负责，这才闹到今天的地步。
喷也喷完了，我可不想学那位理赔员，光说没用的。我还想好好解答一下：
首先，大家清楚一点，医生最终结果是认为该赔的。
这是侯女士初次被拒赔之后，请医生开具的情况说明。
明确指出了她的病是卵巢恶性肿瘤。也就是卵巢癌。这样看，赔付是没有争议的，连视频里那位理赔员都说卵巢癌该赔。
可是为什么保险公司不赔呢？理赔员说过了一句“不过这一种，可能不太够得上。”我为了理解这个讳莫如深的“不太够得上”，找了半天，终于找到了一个可能的点：
这是一张截图，视频中只出现了一瞬，我们还是列文虎克般从视频里截出来的。
上面是侯女士的出院诊断书。
中间一栏“疾病编码”能知道侯女士首次被拒赔的时候，申报的疾病种类。
分别是：D39.、R19.、N70.。什么意思？
这是世卫组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（简称ICD-10）里的编码。
这套分类共收录了多条疾病，为全球所通用。
D39分组的部分疾病，长这样子：
侯女士病历上的3个编码，对应的疾病分别是：D39.：卵巢动态未定肿瘤；R19.：盆腔肿物；N70.：输卵管炎。
ICD-10里，肿瘤的编码是C00-D48，所以后两种肯定不是肿瘤，也就更不是癌症。
而肿瘤里，C00-C97是恶性肿瘤，D00-D36是原位肿瘤、良性肿瘤。
而侯女士所患D48属于动态未肯定或未知肿瘤。是不是恶性肿瘤，还真不好说。
而侯女士买的X华保险的健康无忧C1款，关于恶性肿瘤的定义，是这样的：
这也是保险行业的统一定义，其标准正是ICD-10。按ICD-10来看，侯女士的病确实不一定是恶性肿瘤。这也是X华保险一开始拒赔，唯一的合理性。
但是，定义总是理想化的。
现实情况里，每位患者的病症都是非常复杂的，恐怕只有医生最清楚患者的真实情况。
在病历里大段的文字描述都只是尽量还原患者症状，那么更宽泛笼统的疾病编码就更难准确定性患者的病了。
所以医生为了方便治疗，往往会选择一个最接近的。
医生后来之所以愿意在情况说明里，重新将侯女士的病准确描述成“卵巢恶性肿瘤（癌）”，并补充说明为类癌，就证明侯女士的病情难以下定论，而且到底是不是癌，甚至在学术界都还存在一层争议。
学术界为了求真，可以保持争议；商业保险却是不容争议的。好在今年的更新的重疾定义就说得很清楚：
类癌，也就是神经内分泌肿瘤，在新定义的第7条作了明确区分。
ki67≤2%、分级为G1级别或者更轻的神经内分泌肿瘤（类癌），不算严重恶性肿瘤。
而侯女士的病理报告显示，她的ki67是5%，超过了刚才说的2%，超过了G1级别。
所以侯女士的卵巢类癌，是满足严重恶性肿瘤定义的。
况且，医生的情况说明也支持侯女士的病属于卵巢癌。
X华保险在这个情况下还坚持拒赔，就有点不合理了。从这个角度来说，应当支持理赔。
基于目前的已有证据，我会倾向于应当理赔的决定。可能保险公司的拒赔的理由还有其他，没有得到曝光。
但是无论怎样，保险公司这次都做错了！因为处理得太不专业！太业余了！
看完这个案例，我又一次知道了为什么保险行业名声这么差。
保险虽然是金融工具，但它需要大量跟人打交道。无论是不是该理赔，你在呈现理赔结果时的证据，是非常重要的。
要让客户体验好，重要的不是怎么拼命把保险卖掉，而是在理赔的时候提供专业、负责的服务，客户才会有安全感。
作为从业者，我想说一点看法。这件事里，暴露了2个问题：
1.工作人员不专业，且根本不懂怎么和客户沟通。
专业不够不去努力学，只会撇清责任；哪怕只会传话，也不知道帮客户了解清楚拒赔的理由，只会撇清责任；客户对结果不解，想要个说法，不去安抚客户、积极协调，只会撇清责任。一个分支公司，能把每件事都做得这么烂，在管理上，这家公司可能存在一些漏洞。
2.保险公司高高在上，不把客户放在眼里。
基层人员能力差，不会办事，支公司负责人、乃至总公司办公室的人，也没好到哪里去。面对客户的质疑，没有一个人为客户着想，担心的都是“公关名誉”。一会说自己是发言人制，一会说记者采访需要通过办公室联系。言下之意：你赶紧闭嘴吧，别问了，少说两句。可惜他们没用脑子，不知道这些冠冕堂皇的东西，都比不上在客户中的口碑重要。有工夫搞这些虚头巴脑的，不如赶紧想想办法帮客户把事办好。
全公司上下都在回避是怎样“不构成理赔条件”的，没有一个人能作出完整的解释，你这是对用户负责任的态度？
权责不明，以至员工办事敷衍糊弄，这是管理问题；可从下到上没有专业精神、服务自觉，不把客户当回事，这就是更深的问题了。
不管赔不赔，从给侯女士一个满意的答复开始，重塑自己的口碑。X华保险，好好反省下自己吧！
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