运营商财经网实习生李秀梅/文
运营商财经网从一份裁判文书获悉,阳光人寿一客户在年5月投保,年1月才确诊子宫癌,保险公司却非说客户是在等待期内就诊拒赔,最后客户起诉才拿到保费。
投保半年多确诊子宫癌
年5月16日,邱女士同阳光人寿保险签订了《保险合同》,合同约定保险费为元,若邱女士患有约定的重大疾病,则由阳光人寿支付保险金15万元,邱女士支付保费后,合同当即生效。为备孕,邱女士于年7月10医院就诊,子宫正常,年12月9日就诊显示“宫腔内混合性声像,性质待查”,年1月7日显示“子宫内膜复杂伴不典型增生,癌变”,之后邱女士通过手术切除了子宫,病理检查报告单显示为“子宫癌症”。邱女士认为自己的病情属于合同约定的重大疾病的恶性肿瘤,遂向阳光人寿申请支付赔偿金。阳光人寿却却发出拒赔通知,理由是“自合同生效天内,被保险人因导致重大疾病的相关疾病就诊,不承担赔偿责任”。
邱女士为拿回保费,起诉阳光人寿保险。
阳光人寿拒绝理赔
阳光人寿保险公司辩称:保险合同在年5月16日生效,合同条款写明:因重大疾病或者因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任,本合同效力终止,我们将无息退还您所交纳的保险费。这天的时间称为“等待期”。邱女士在等待期内(时间为年7月10日、年11月18日、年11月30日)多次就诊,病历记载有:主诉“白带异常”“异常出血”等,这反映了邱女士所患病情发展的过程及在病情不断发展恶化的过程中症状不断显现最终确诊癌症。由此可见,邱女士在等待期内多次就诊与其最终确诊的重大疾病之间存在关联性,我公司无需承担给付保险金的责任。另在保险合同文本中已对上述条款内容用黑色底色标注,提示投保人注意。
阳光人寿败诉赔钱
法院认为,本案保险合同生效时间是年5月17日,而邱女士患子宫内膜癌初步诊断时间为年1月7日,其确诊时间为年1月24日,初诊及确诊的时间均不在保险合同的天等待期内。邱女士在年7月至同年11月期间,作为成年育龄妇女就一般妇科病病症到妇幼保健院检查或治疗,属正常检查治疗。并不属于重大疾病(含癌病)的检查治疗。虽然病症症状与患子宫内膜癌的早期症状有相同或相似,但有上述病症症状的患者仅是可能被确诊患子宫内膜癌等癌病,不是必然,且人类患有的疾病多种多样,病发原因亦多种多样,发展的过程亦不同,所表现症状有相同亦有不同,所以,不能依据邱女士在上述检查治疗期间的病症症状就认定邱女士在该期间患有子宫内膜癌。
最终,法院判决阳光人寿保险向邱女士支付重大疾病保险赔偿金元。
客户明明就是在年1月才查出了癌症,已经脱离等待期,明明符合理赔条件却拿不到保险金,不知阳光人寿董事长李科对这件事怎么看?