经常会有朋友说,中国的保险是最不保险的,保险公司就是玩文字游戏,投保时说这也保那也保,理赔时就这不保那也不保和老百姓抠字眼。
客观的讲,保险公司玩字眼是真玩不起的,今天给大家介绍个保护咱们老百姓的原则--不利解释原则。
《保险法》第三十条:
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
通俗解释:
如果保险公司认为是这么解释,而我们老百姓认为是那么解释,那法院或仲裁机构认为我们老百姓是对的。
因为保险合同采取的是格式条款,即条款是保险公司拟制的,投保人只能同意或者不同意,不能对条款做修改,如果发生争议要采取不利于起草人的解释。
我们看几个判例:
案例一:
王某投保意外伤害保险保额70万,合同约定,头部烧伤面积“占体表皮肤面积满5%不足8%的,保险公司应当赔偿保额的75%”。
王某家中发生爆炸,造成王某头面部烧伤,烧伤面积达到头部体表总面积的5.42%,占全身体表面积的0.33%。
保险公司认为:
王某头部烧伤面积仅占全身体表面积的0.33%,不符合理赔条件。
王某认为:
烧伤面积占头部体表面积的5.42%,合同写的体表面积应该指的是头部,而非全身,所以应该赔。
法院判决:
法院认为关于“头部烧伤占体表皮肤面积”的比例,王某解释为占头部体表面积的比例,而保险公司则解释为占全身体表面积的比例,两种解释均存在合理性。
按照不利解释原则,保险公司应该赔偿。
案例二:
窦某工作时右手不慎卷入分切机内,伤后鉴定右手小拇指末节缺失,第二关节僵硬;无名指第二、三关节僵硬畸形;中指第二关节僵硬。以上三指掌关节活动尚可。
条款规定:
给付标准二十项:“一手中指、无名指、小指残缺者给付保险金额的18%。”
给付标准二十一项:“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺者给付保险金额的2%。”
保险公司认为:
窦某右手小指部分缺失,中指和无名指只是部分丧失功能,不符合二十项“残缺”的规定,只能适用第二十一项规定,给付保险金额的2%。
窦某认为:
“残”是“残废”的意思,“缺”是“缺失”的意思,手指残疾或缺失都应该赔,应该按照第二十项规定赔付保额的18%。
法院判定:
法院经审理认为,签订合同时,保险公司未告知窦某“残缺”的含义,双方对该两字的含义发生了歧义,根据《保险法》不利解释原则,“残”是“残废”的意思,“缺”是“缺失”的意思,应该按照第二十项规定赔付保额的18%。
了解了不利解释原则,看了以上两个判例,还害怕保险公司玩文字游戏吗?
小编还看过一印象深刻的案例,某人买了重疾险在等待期内确诊了合同所规定的重疾(非意外原因造成的),具有保险通识的人都知道,这种情况是不赔的。
但保险公司条款表述有问题“在合同生效或复效天之后,因非意外原因造成合同所规定的重疾,保险公司按照基本保额给付重疾保险金”。
被保险人咬定合同表达的意思是,合同生效之后可以赔,或者复效天之后也可以赔,最后诉讼至法院,保险公司也不得不赔了。
网上也有很多保险公司骗人,法院主持公道判赔的案例,客观讲,保险公司赔的确实很冤枉,按照条款和保险通识确实不应该赔,但法院就判保险公司赔了。
一方面由于保险合同的特殊性,法官对于保险的了解不多,另一方面,中国是个人情味的社会,同情弱者是我们的优良文化传统,保险公司你大也不缺这点儿钱,我就判你赔点儿吧。
也有学者呼吁,法院判决不要过度利用不利解释原则,损害保险公司的利益,其实这些损失最终也会体现在产品保费里,买单的还是老百姓。
我们老百姓也不要因为一些传言,或者一些历史问题而不敢投保。退一万步说,投保了出事保险公司不赔,我们有与保险公司打官司的机会。如果不投保,我们连起诉保险公司的机会都没有,法院想保护你的利益都没有理由。
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