秦XX诉RT人寿保险有限公司人身保险合同纠纷
代理词
尊敬的审判长、审判员：
北京市盈科律师事务所受本案的原告（秦XX）的委托，指派本人担任本案原告的诉讼代理人，本诉讼代理人在庭前听取了被代理人的陈述，查阅了本案案卷材料，今天又参加了庭审，对于本案有了更为深入的了解，根据法律和事实，本诉讼代理人认为被告出AA出生后三天的心脏彩超复查告知书中记载“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭“为由拒赔理由不成立，应按双方签署且已生效的《保险合同》中约定向原告支付重大疾病保险金、特定疾病额外保险金，理由如下：
1.原告之女出生时存在“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭”属于正常生理现象，不能将其等同于先天性疾病。
原告之女出生后三天的“心脏彩超复查告知书”中显示存在“卵圆孔未闭”“动脉导管示闭”，但这并不属于先天性疾病，卵圆孔以及动脉导管是胎儿发育成长期血液循环所需的正常血液通道。
胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。脐静脉血是纯氧合血，来自于胎盘而不是肺。胚胎中的胎儿只有体循环，几乎无肺循环；由脐盘来的动脉血经脐静脉进入胎儿体内，到肝脏下缘分为二支；一支入肝与门静脉吻合，再由肝静脉汇入下腔静脉；一支经静脉导管入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合后入右心房。
右心房的血液大部分不流向右心室而经卵圆孔入左心房，再经左心室入主动脉，供应心脏、脑及上肢。
来自上半身的上腔静脉血流入右心房后绝大部分流入右心室，再转向肺动脉。由于胎儿肺呈压缩状态，故肺动脉大部分血液经动脉导管进入降主动脉与主动脉血混合，供应腹腔器官、躯干及下肢，同时经过脐动脉回至胎盘，与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。
卵圆孔位于两个心房之间的隔上，在胎儿期心脏里必须有的生命通道即，是胎儿血液循环和母体循环的交通道。胎儿时期，胎儿的肺脏尚无功能。母亲的脐静脉血通过卵圆孔进入胎儿的左侧心室，然后再流向全身，以提供氧气和营养物质。如果没有卵圆孔，胎儿就无法正常发育，因此，“卵圆孔”也可以理解为是胎儿的正常生理结构。
动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道，由于此时肺呼吸功能障碍，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而右心室的血流则进入升为主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。
胎儿出生后，脐带结扎切断，脐血管血流停止而废用，脐静脉变成肝圆韧带，脐动脉变成脐侧韧带，肺脏呼吸建立，开始进行气体交换，一个循环变成两个循环，即体循环和肺循环。卵圆孔闭锁，两心房间停止交通。动脉导管闭锁成为动脉韧带。
综上所述，代理人认为原告之女出生时心脏彩超显示“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭”这是正常的生理现象不能将其等同于先天性疾病，如果3周岁以后依然没有闭合，才有可能是心脏先天性疾病。
2.保险人以被保险人出生时存在“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭“，认定投保时存在隐瞒疾病，未履行如实告知义务，从而拒赔，不符合保险合同中约定的解除条件。
根据《保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”规定，保险人有权解除合同的前提条件是投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，而且这一行为必须达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。
原告之女出生于年07月31日，年12月24日投保时1岁5个月，当时是否存在卵圆孔未闭合均属于正常情况，从医学角度上讲不能推定投保时被保险人存在心脏类疾病，因而其也不属于是否需要如实告知的范围。截至目前为止，被告也无证据证明投保人在投保时被保险人依然存在“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭”的情况，且达到足以影响到其决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。
对于代理人的上述观点，被告提交的《高澜保险调查报告》（以下简称《报告》）给予了佐证，该《报告》的处理意见部分明确：“经相关调查，未发现被保险人违反保单责任及特约情形。”
综上，代理人认为，被告以被保险人出生时心脏存在“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭”列入投保时应如实告知范围不妥，据此主张原告在投保时未履行如实告知义务缺乏事实依据。从而主张解除保险合同，作出不给付保险金的拒赔决定是不符合法律规定的。
3.被保险人出生时存在“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭”与“神经母细胞瘤”之间没有直接的因果关系，被告拒赔无医学依据。
神经母细胞瘤是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8%-10%。神经母细胞瘤来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可能发生肿瘤。肾上腺是最常见的原发部位，其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节。
神经母细胞瘤始于非常早期的神经细胞，称为成神经细胞。这些成神经细胞会随着婴儿神经系统的成熟而发育成为神经细胞。但是在患病的婴儿中，突变的成神经细胞无法正常成熟，而是不断生长分裂，当生长失控后，累积异常细胞会形成肿块，也就是肿瘤。原告之女的死因被确诊为“右侧腹膜后神经母细胞瘤”，临床表现为腹部包块、腹痛。其病发部位与心脏无关，病历中也没有提及其并发与心脏有任何关联性。
代理人查阅了相关的医学资料并没有查询到“右侧腹膜后神经母细胞瘤”与婴幼儿出生时存在“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭”有必然联系的资料，因而原告之女在投保时是否依然存在“卵圆孔未闭”“动脉导管未闭”与其是否会患“右侧腹膜后神经母细胞瘤”之间不存在任何直接的因果关系。
根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”的规定，保险法将索赔方证明保险事故的举证责任限定于其所能提供的证明和资料，即索赔人依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和材料，即完成了证明责任。如保险公司不能提供证据证明这两者之间存在因果关系，保险公司拒赔无医学依据。
综上，代理人认为被告没有提供证据证明，原告在投保时向其隐瞒了疾病，且该疾病直接导致“右侧腹膜后神经母细胞瘤”发生的情况下就应该按双方签订的《保险合同》给予赔偿，拒赔无医学和法律依据。
4.被保险人在保险期限内死亡，被告有义务按《保险合同》的约定向原告支付重大疾病保险金和特定疾病额外保险金。
原告之女生于年07月31日，年12月24日原告为其女投保被告推出的《RT完美童年（尊享版）重大疾病保险》《RT附加投保人豁免（升级版）重大疾病保险》，原告于年12月24日向被告支付了首期保险费，上述两份保险单于年12月24日开始生效，保险期限30年，基本保险金额50万元。
年11月17日，原告之女首次被诊断为“右侧腹膜后神经母细胞瘤”，根据主险合同条款10.1重大疾病保险金、30.重大疾病定义（1）恶性肿瘤的规定，被告应向原告支付“重大疾病保险金”即本合同基本保险金额50万元；
根据主险合同条款10.4特定疾病额外保险金，33.特定疾病定义（4）神经母细胞瘤的规定，被告应向原告支付“特定疾病额外保险金”即基本保险金额的%为万元；
原告代理人：史维众律师
年07月18日