病有所医是重要的民生事业，尤其大病一直是民生的痛点。 年以来，黔南州积极推动新农合大病保险工作，在基本医疗保障基础上对大病保险患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，大病保险是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作有效减轻人民群众大病医疗费用负担，切实解决了参合群众因病致贫、因病返贫的问题。 医疗问题关乎经济社会发展全局，关乎社会和谐稳定。为落实好这项重要的惠民工程，作为第三方承办机构，中国人寿黔南分公司按照黔南州委、州政府以及医保相关部门的服务管理要求，有效整合新农合基本医疗与大病保险政策，通过打造“一站式”即时结报系统，极大地便利群众参合理赔，切实减轻参合群众医疗费用负担，为黔南州多万群众撑起了抵御大病的保护伞。
新农合大病保险
让群众病有所医
“救护车一响，一头猪白养。”这句顺口溜是部分农村家庭因病造成生活窘境的写照。“看病贵”问题作为群众看病最难啃的“硬骨头”之一，让不少家庭不堪重负。实现“治大病有保障”，成为全面建成小康社会的关键一环。 年3月，黔南州精准扶贫建档立卡贫困人口刘德琴因确诊为再生障碍性贫血住院治疗。41天医治下来，产生医疗费用共计.77元，对这个贫困家庭来说，无疑是一笔天文数字。 幸运的是，刘德琴缴纳了“新农合保险”。在新农合基本医保基础上，再次报销大病保险，实实在在的保障如同一个“稳定器”，为她结结实实地兜了底。 “如果没有新农合大病保险，真不知道去哪里凑那么多钱。”刘德琴细数着每一张报销单：新农合医保补偿.24元，大病补偿.83元，再加上民政救助元，医疗扶助.85元，个人自付费用仅为.85元。“有了这‘四重保障’，医疗费用报销达到了90%，大大减轻了我的经济负担，真是救了急、救了命，还保了家庭经济‘根本’。”
工作人员走访慰问贫困户。
年底，医保相关部门启动新农合大病医疗保险，通过政府公开招投标购买商业保险服务方式，委托中国人寿黔南分公司建立大病保险结算信息系统，与新农合经办机构和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，按《黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法》规定对参合患者给予大病保险补偿。 “一招妙棋活全局”。这一含金量很高的举措，让黔南州在基本医疗保障的基础上，以大病保险制度为杠杆，整合各项医疗保障政策，形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系，切实解决参合群众因病致贫、因病返贫问题。 三年多来，黔南州新农合大病保险承保人数从.34万人上升到.02万人，中国人寿黔南分公司大病保险累计支付赔款达.23万元，赔付22.42万人次。在高额医疗费阶段，大病保险加上基本医疗的整体补偿比例达到70%以上，让越来越多的群众“看得起病”，小病大病均“病有所医”。 三年多来，黔南州新农合参合人员的大病保险筹资标准从25.5元调整至65.5元，补偿起付线从元/次调整为元/年，报销最高封顶线从以补偿起付线的20倍设定到年度封顶线20万元，为群众不再“因病致贫、因病返贫”提供制度和财政保障，让群众看病花更少的钱，更具“获得感”。 今年，我省医保政策放出大招，要求全省居民医保人均财政补助标准在原有基础上增加30元，达到每人每年不低于元，增加的30元其中一半用于大病保险，进一步提高大病保障待遇。同时要求建档立卡贫困人员大病保险起付线在普通参合人员大病保险起付线基础上降低50%，报销比例在普通参合人员大病保险报销比例的基础上提高5个百分点，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。 中国人寿黔南分公司总经理罗祖敏说：“我们将按照政府部署做出相应调整，全力确保黔南州城乡居民大病保险工作更好、更有效地开展，进一步提高参合群众医疗保障的满意度与获得感，持续不断为黔南州脱贫攻坚及健康事业的发展贡献力量。”
“一站式”结报
减轻群众就医压力
看病就医，是事关老百姓切身利益的民生事业。 为全面落实党中央、国务院关于脱贫攻坚的战略部署，根据我省加快推进卫生与健康事业改革发展、全面实施城乡居民大病保险的相关精神，新农合大病保险实行专户管理、专账核算，针对在定点医疗机构看病就医的参合患者，积极实行“先看病、后付费”“一站式”即时结报服务，实行入院备案登记、出院即时结算、救助资金直接拨付，实现就医“随来随治，随走随结”。 一年前，黔南州成功完成“新农合+大病医保”跨省直补“一站式”即时结报，荔波县茂兰镇瑶埃村覃秀免成为首位受益人。去年7月，她医院治好急性胰腺炎出院时，产生医疗费用.81元，依托中国人寿保险股份有限公司全国医疗基金垫付体系和新农合系统即时结报，现场扣除新农合补偿.92元、大病保险补偿.57元，结清自付部分.32元。
谈到这次跨省异地就医即时结报，覃秀免激动地竖起大拇指：“在外省就医也只需结清自费部分，不再像以往那样先全额垫付医疗费用、再回到参合地合医部门报销，免去了资金垫付的压力，也节约了来回报销的时间与费用，省掉不少麻烦。”
开展大病保险惠民政策宣传活动。
大病保险跨省直补解决了在外就医患者的经济负担和回参合地报销不便的问题，今年3月，在上海医院，来自独山县患有先天性心脏病的女婴吴舒然也因这一红利，得到了及时的救治。
吴舒然属于精准扶贫建档立卡贫困人口，这次治病共产生医疗费用.93元，出院结算采取“新农合+大病保险+计生医疗扶助+优抚医疗补助+医疗救助”的保障形式，该患者家庭仅自付.47元后即时办理出院，彻底解决了患者家庭的后顾之忧。 从年到年，中国人寿黔南分公司不断推动大病保险结算信息系统建设，实现大病保险系统与新农合平台数据对接和互联互通，异地就医“一站式”即时结报从“全州覆盖”到“全省覆盖”、再到“跨省直补”。三年三个台阶，不仅为群众提供了更加优质的医疗服务，也使参合群众在医疗费用报销中少跑路，极大地方便了参合患者跨省就医，让“随来随治，随走随结”成为现实，解决了看病贵、看病难、垫资难的问题，极大地减轻了困难群众看病就医的经济压力。 “‘一站式’异地就医即时结报，受益的绝不止是群众，医院及医务人员。”医院住院处窗口工作人员张萍说，医务人员仅需在新农合大病保险系统中输入患者信息，就能精准定位该患者所能享受的医保政策，确保精准报销，不仅减少了工作失误，同时也提升了工作效率。
精准“输血”
为贫困人群就医添保障
没有全民健康就没有全面小康。黔南州农民人均年收入不高，遇到大病靠自己扛很困难。如何借助保险的力量，为贫困群众奔小康添一重安心保障？ 年9月，我省出台进一步完善医疗保障机制助力脱贫攻坚三年行动方案，为提升建档立卡贫困人口医疗保障水平，明确在年全面落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶助配套衔接的四重医疗保障制度，到年从根本上有效遏制“因病致贫、因病返贫”现象。 为缓解这个民生之痛，黔南州认真贯彻精准扶贫方略，切实将解决参合群众因病致贫、因病返贫问题摆在重要位置，在抓好“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的基础上，建立有效解决群众因病致贫的长效机制，形成科学规范、高效运转、保障有力的工作体系，借势大病医保这条“大船”，大力促进全州新农合基本医疗与大病保险工作健康协调发展。
专设窗口方便群众办理大病保险业务。
启动新农合大病医保以来，中国人寿贵州省分公司坚持“微利扶贫、联动扶贫、精准扶贫”三大原则，切实履行国企社会责任，积极落实健康扶贫政策，提高贫困人口医疗保障水平。针对建档立卡贫困人口中的大病患者、最低生活保障家庭成员等11类易发生“因病致贫、因病返贫”的救助保障对象，降低起付线，经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余医疗费用实行财政医疗救助扶助，实际补偿比例达到90%，参合患者只需缴纳住院费用的10%，切实减轻了贫困群众大病患者高额医疗费负担。 今年1月，平塘县塘边镇清水村村民杨林萍确诊骨髓增生，前往位于北京市的中国医院住院治疗，通过56天治疗，共花费逾37万元。治愈后，杨林萍一次性享受多项惠民政策共减免33.77万元，自费仅3.75万元，实际补偿比例达90%，医疗高额赔偿切切实实为农村困难家庭兜了底。 据统计，从年9月至年底，黔南州建档立卡贫困人口大病保险报销人次，占总人次43.7%，报销金额.70万元，占总金额的27.07%，报销实补比达86.4%，切实缓解参合农民因病致贫、因病返贫现象发生，成为保险业服务精准扶贫的有效样本。 黔南州医疗保障局局长赵智说：“大病医保是对基本医保一个很好的补充，对于一些贫困家庭更是雪中送炭，减少了灾难性医疗支出。这一举措，获得了民意，抚慰了民心，救助了一个个困难群众，托起一个个贫困家庭的希望，守护着困难群众的健康底线，有效降低了群众因病致贫、因病返贫的发生。”
强化监管
确保医保基金安全运行
健康是人生最大的幸福，大病保险让群众收获了实实在在的安定感。老百姓热切期盼，要让大病保险制度行稳致远地长期安全运行，让这一善举释放持久的红利，更精准地普惠大病患者，为群众幸福生活筑牢一道保障。为实现更高层次的统筹，让医保基金能够在更大范围内发挥调剂作用，黔南州目前已建立健全新农合基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，全面加强医疗核查和外部调查工作，确保基金安全。 作为大病保险服务项目承办方，中国人寿黔南分公司围绕“把钱用好管好，才能让更多符合条件的群众享受到政策红利”这一思路，积极提高防范化解基金运行风险的能力，充分发挥保险机构精算化管理作用，配合新农合管理机构对医疗服务进行实时监管，搭建大病智能审核系统严把支付关，实现了资金在线监管与合理使用，避免人情关系、优亲厚友等不规范行为发生，有力地保障了大病保险基金的安全运行，使医疗报销真正公平、公正、公开，实现便民、利民、惠民。 三年来，中国人寿黔南分公司严厉打击骗取医保基金的违法违规行为，认真调查核实异地外伤及高额医疗费用案件，通过巡查住院情况、抽查病历做好事前监督，加强回访确保资金到账。在防范资金风险的同时，积极提升优化服务，确保新农合大病保险保障更公平、管理更规范、基金更安全、服务更高效。
及时跟进患者信息，第一时间掌握参合群众需求。
据统计，通过调查审核扣减金额余万元，核查车祸伤、工伤、打架斗殴、虚假赔案等拒付金额余万元。 为让群众清楚地了解大病保险政策，中国人寿黔南分公司除利用在定点医疗机构、政务大厅、合署办公点、网点等地摆放宣传海报、宣传资料、宣传手册等常规宣传手段外，还在线上推出“国寿大健康”APP，提供大病保险政策资讯，以及疾病自查、找专家、紧急救援、电话轻问诊、健康自测等增值服务。 如今，黔南州群众防病意识与参合意识逐年提高，参合群众的满意度与获得感逐年增强。截至年末，“国寿大健康”APP注册用户已达4.92万人，超过5.59万人次选择线上增值服务。
贵州日报当代融媒体集团记者郑果
编辑周晓玲
编审田洋