重疾险理赔难,保险公司死早了拒赔,法院抠

山东省肥城市人民法院

民事判决书

()鲁民初号

原告:武文停,男,汉族,年8月27日出生,住山东省肥城市。

委托诉讼代理人:韩衍荣,泰安岱岳松园法律服务所法律工作者。

委托诉讼代理人:袁恒生,泰安岱岳松园法律服务所法律工作者。

被告:华泰人寿保险股份有限公司泰安中心支公司,住所地泰安市泰山区灵山大街九州家园****。

负责人:孙同银,总经理。

委托诉讼代理人:王玉成,男,汉族,年4月11日出生,住泰安市泰山区。

原告武文停与被告华泰人寿保险股份有限公司泰安中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院于年1月13日受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告武文停及其委托诉讼代理人袁恒生,被告保险公司的委托诉讼代理人王玉成均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告武文停向本院提出诉讼请求:1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告重大疾病保险理赔款5万元及利息;2、诉讼费用由被告承担。事实及理由:原告于年10月10日在被告处为被保险人武新春购买了吉富99两全保险(分红型)、附加额外给付重大疾病保险。合同约定身故受益人为武文停,受益份额为%。

年7月被保险人武新春因患有××、支气管炎住院治疗,年12月被诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性加重,期间不间断住院治疗,直到年9月8日被保险人武新春因呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病等病情加重,经抢救无效死亡。附加额外给付重大疾病保险条款第6.5条第25项的约定:慢性呼吸功能衰竭满足下列全部条件,属于重大疾病:(1)休息时出现呼吸困难;(2)动脉血氧分压50<mmHg;(3)动脉血氧饱和度80%<(4)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。本案武新春年9月8日16时20分的诊疗记录中记载:“”急救到达现场后,给武新春吸氧,测量血氧饱和度为60%,约15分钟后心跳停止。根据诊疗记录血氧饱和度60%明显低于合同第三款80%的约定,又根据病理学的基本概念:血氧饱和度60%患者就会出现生命危险,即动脉血氧分压小于30mmHg,也符合合同第二款小于50mmHg的约定;因武新春出现心跳停止,急诊忙于抢救,所以没有对动脉血氧分压进行测量,但根据病理学武新春疾病符合合同约定,因此应当赔偿附加额外给付重大疾病保险理赔款5万元。原告依照保险合同于年11月19日向被告申请保险理赔,被告拒绝赔付附加额外给付重大疾病保险理赔款。

被告保险公司辩称,1、案涉保险合同合法有效。

2、被保险人武新春所患疾病不满足保险合同约定的条件,我公司不应当承担保险责任。年9月8日被保险人的诊疗记录中记载:“急救到达现场后,见患者呼吸急促,张口呼吸,不能平卧,口唇紫绀。..当时测量血氧饱和度为60%。”。被保险人的疾病不符合案涉保险合同《附加额外给付重大疾病保险》条款重大疾病“慢性呼吸功能衰竭”约定。附加额外给付重大疾病保险条款第6.5条第25项约定了慢性呼吸功能衰竭的保险责任,即:慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:a)休息时出现呼吸困难;b)动脉血氧分压(Pa02)50mmHg;c)动脉血氧饱和度(Sa%;d)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。原告主张被保险人年9月8日满足“慢性呼吸功能衰竭”条款的约定没有依据。血氧饱和度与血氧分压不是直接的等价换算关系,两者受血红蛋白(Hb)与氧的亲和力影响大。

3、即使被保险人疾病符合约定“慢性呼吸功能衰竭”的保险责任要求,其仍不符合第2.3保险责任中,关于“自确诊之日起30天后仍生存”的条件。综上,被保险人武新春并不符合涉案保险合同约定的理赔条件,请求驳回原告全部请求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。

原告为证实其主张向本院提交以下证据:原告身份证复印件一份;企业信用信息公示报告一份;保险合同原件一份;理赔结案通知书复印件一份;医院门诊病历、门诊收费票据、诊断证明、户口注销证明、居民死亡医学证明、火化证明各一份;年7月至年2月7日期间,被保险人武新春在医院住院六次的住院病历各一份。被告保险公司对以上证据的真实性均无异议,对证明目的有异议。

被告保险公司为证明自己的答辩意见提交以下证据:年12月8日《华泰人寿保险股份有限公司人身保险电子投保单》(单号:);原告投保回访录音;附加额外给付重大疾病保险条款一份。原告对被告提交证据的真实性无异议,对证明目的有异议。经审查,本院对原被告提交的证据的真实性、合法性、关联性均予以确认。

根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:

年10月10日,原告武文停在被告处为被保险人武新春购买了吉富99两全保险(分红型)、附加安康无忧住院费用医疗保险(计划一)、附加额外给付重大疾病保险。合同约定:保险缴费期限为20年,附加额外给付重大疾病保险缴费期限为1年,自动续保,基本保险金额50,元,身故受益人为武文停,受益份额为%。

附加额外给付重大疾病保险条款第6.5条第25项约定慢性呼吸功能衰竭的保险责任,即:慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:a)休息时出现呼吸困难;b)动脉血氧分压(Pa02))50mmHg;c)动脉血氧饱和度(Sa02)80%<d)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。

附加额外给付重大疾病保险条款第2.3保险责任约定:…且确诊之日起30天后仍生存…。

年7月被保险人武新春因咳嗽病住院治疗,被诊断为支气管炎、肺源性心脏病。年12月17日被诊断为××炎、慢性支气管炎、年12月被诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性加重,支气××炎,期间不间断住院治疗。年1月被保险人武新春被诊断为呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病等病情加重。年9月8日被保险人武新春因近5天出现呼吸困难,在本村卫生室经输液治疗未见好转,病情加重呼急救,到达现场见患者呼吸急促,张口呼吸,不能平卧……给予静脉输液,平喘利尿,吸氧,当时测血氧饱和度为60%,用担架抬上救护车后,约15分钟后心跳停止”。医院诊断为:1、Ⅱ型呼吸衰竭,2、慢性阻塞性肺病,3、肺源性心脏病。

原告于年11月19日向被告提出理赔申请。年11月22日对吉富99两全保险(分红型)赔付.元,保证责任终止。对附加额外给付重大疾病保险认为不符合6.5重大疾病约定慢性呼吸功能衰竭的全部条件,不构成保险责任,退还保单现金价值,保险责任终止。

本院认为,武文停作为武新春的儿子,与被告保险公司签订的保险合同是双方真实意思的表示,不违背法律的规定,合同合法有效,本院予以确认。在保险期间,被保险人武文停自年7月就因咳嗽住院治疗,被医院诊断为支气××炎。年12月被诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性加重,支气管炎。自年至年被保险人武新春因肺部疾病多次住院治疗,年1月被保险人武新春被医院诊断为慢性阻塞性肺病等病情加重、呼吸衰竭。年9月8日,被保险人武新春因近5天出现呼吸困难,在本村卫生室经输液治疗未见好转,病情加重呼急救,到达现场见患者呼吸急促,张口呼吸,不能平卧……给予静脉输液,平喘利尿,吸氧,当时测血氧饱和度为60%,用担架抬上救护车后,约15分钟后心跳停止”。医院诊断为:1、Ⅱ型呼吸衰竭,2、慢性阻塞性肺病,3、肺源性心脏病。由此可见,武新春的身体状况属于保险合同约定的重大疾病中的慢性呼吸功能衰竭,只是因抢救后死亡无法做合同约定的检查而已。关于约定的30天仍然生存,被保险人武新春年1月已经被确诊为慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭,已超出了合同约定的30天。故原告武文停要求被告依据保险合同支付保险金5万元的诉讼请求,符合法律规定及合同约定,本院予以支持。原告要求被告支付利息没有法律及事实依据,本院不予支持。被告保险公司的辩称没有事实和法律依据,本院不予采信。据此,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条之规定,判决如下:

一、被告华泰人寿保险股份有限公司泰安中心支公司自本判决生效之日起十日内支付原告武文停保险金50,元;

二、驳回原告武文停的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费元,被告华泰人寿保险股份有限公司泰安中心支公司承担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状6份,上诉于山东省泰安市中级人民法院。

审判员   刘秀荣

二〇二〇年五月八日

书记员   李诗慧

转自:裁判文书网




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