医保范围内外的医疗费用理赔流程
申请方式
参保人可前往中国人寿保险公司理赔服务网点进行“贡惠保”理赔申请。
温馨提示：您可拨打主承保保险公司客服电话咨询就近服务网点。
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理赔材料
1、理赔申请书（在网点申请时填写）；
2、被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；
3、出院小结、门诊病历、药品处方等；
4、医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单、大病（互助）保险结算单；
5、受益人银行账户；
6、保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。
特定高值药品（含CAR-T治疗）理赔流程
被保险人从指定专科医生处开具特定高值药品处方后，申请理赔报销的具体流程如下：
被保险人前往指定药店购药，支付全部费用后，保留药品发票、医保支付单据等报销类理赔材料，按下述流程提出理赔申请。
承保公司将对用药合理性及保险责任进行审核，审核通过后，向被保险人支付理赔款。指定药店以保险合同约定为准。
申请方式
参保人可前往中国人寿保险公司理赔服务网点进行“贡惠保”理赔申请。
温馨提示：您可拨打主承保保险公司客服电话咨询就近服务网点。
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理赔材料
1、理赔申请书（在网点申请时填写）；
2、被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；
3、门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明；（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、检查报告；首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料）
4、病理诊断报告；
5、药品处方；
6、药品发票、费用清单；
7、受益人银行账户；
8、保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。
重要提示
……
1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；
2、若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。
……
1、理赔时效
保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在15日内做出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。
2、对性质明确、属于保险责任范围内的事件，在10个工作日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行账户；
3、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起7日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
指定医疗机构
……
医保范围内医疗费用责任的指定医疗机构为中国大陆境内的社会医疗保险定点医疗机构。
特定高医院为成都及自贡市二级及以上基本医疗保险定点医疗机构。
指定专科医生
……
须满足以下条件：
1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
3、具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
4、确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
指定药店
……
自贡、成都地区具备药品销售资质的药店。
特别约定
……
[自贡贡惠保（A款59元）特别约定]
1、本保险每位被保险人限投一份，多投无效。
2、本产品的被保险人为自贡市基本医疗保险已缴费且在保状态的参保人（含城镇职工、城乡居民）。
3、本产品无等待期。
4、医保范围内住院医疗费用：对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效（年11月1日0时）前已患有的疾病，及因此导致的在保险期间内发生的医保范围内医疗费用，属于本产品保障范围。
5、特定高额药品费用：首次参保“贡惠保”前已确诊罹患《“贡惠保”款59元普惠款特药目录》支付范围的疾病，本产品不予支付，其他情形按70%比例进行报销。
6、关于异地报销：凡医院就诊均属于异地就医，不再执行转诊、备案、异地安置等相关政策，医保目录内住院医疗费用报销比例均下降20%。
[自贡贡惠保（B款99元）特别约定]
1、本保险每位被保险人限投一份，多投无效。
2、本产品的被保险人为自贡市基本医疗保险已缴费且在保状态的参保人（含城镇职工、城乡居民）。
3、本产品无等待期。
4、医保范围内住院医疗费用：对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效（年11月1日0时）前已患有的疾病，及因此导致的在保险期间内发生的医保范围内医疗费用，属于本产品保障范围。
5、医保目录外住院医疗费用：首次或连续参保的被保险人在产品生效（年11月1日0时）前如已确诊的属于既往症（释义1）的疾病，及因此导致的在保险期间内发生的住院医保目录外自费医疗费用，不属于本产品保障范围，本产品不予支付。
6、特定高额药品费用：首次参保“贡惠保”前已确诊罹患《“贡惠保”款99元升级款特药目录》支付范围的疾病，因此导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，按30%比例进行报销，其他情形按70%比例进行报销。
7、CAR-T治疗费用保险金：首次参保“贡惠保”前已确诊罹患《“贡惠保”款99元升级款CAR-T药品目录》支付范围的疾病，因此导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予支付。
8、关于异地报销：凡医院就诊均属于异地就医，不再执行转诊、备案、异地安置等相关政策，医保目录内住院医疗费用报销比例均下降20%，医保目录外住院医疗费用报销比例均下降10%。
附：释义1既往症：
①肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；
②肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；
③心脑血管、糖脂代谢疾病：冠心病、心肌梗死、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；高血压病(III期)；糖尿病且伴有并发症；
④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；
⑤精神和行为障碍类疾病：依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定；
⑥其他疾病：系统性红斑狼疮；瘫痪；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎、先天性疾病、遗传性疾病。
既往症的定义：
①首次投保前已经患6类既往症人群。举例：年首次参保贡惠保，但在年患6类既往症，属于既往症人群，按照既往症比例报销；如患6类既往症以外病种，均按照新发病比例报销；
②连续参保，以首年参保时间界定是否属于既往症人员。举例：年首年参保贡惠保，但在年患6类既往症，年属于新发病人群，年也属于新发病人群，以此类推；中途中断续保，则重新计首次投保时间，以最后一次投保时间身体状况确定是否为既往症人群。
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CAR-T药品目录#