重疾险区别于医疗险的重要特征一是定额给付，二是“确诊即赔”。但事实上重疾的理赔并不完全都是真正的确诊即赔。有的需要达到一定状态才能赔，有的则需要实施了某种手术才能赔，比如河南周口的王先生罹患脑动脉瘤却因为没有做开颅手术而被保险公司拒赔。
案情简述：周口男子罹患脑动脉瘤被拒赔
年1月18日，投保人王某东为其父亲王某国在××人寿保险公司处投保了××安鑫保18II两全保险、××安鑫保疾18II提前给付重大疾病保险，保险金额为元。
年11月27日，王某国以“无明显诱因发病”入住医院治疗，诊断为双侧后交通动脉瘤（左侧破裂、右侧未破裂），后确诊为动脉瘤。后向保险公司申请理赔被拒。
保险公司：未进行开颅手术不属于合同约定的重疾
保险公司称，根据条款中约定，“破裂脑动脉瘤夹闭手术是指在指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进的开颅动脉瘤夹闭手术。”“脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内”。其中免责范围“脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术……”进行了加黑加粗。
而被保险人王某国患的是后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，实施的是主动脉造影、全脑血管造影、颅内动脉瘤栓塞手术及颅内支架植入术，属于合同条款灰色背景标注的动脉瘤栓塞手术，不在保障范围内，被告不应当承担保险责任。
也就是说，实施的如果是采用非开颅的脑颅手术治疗的，不在赔偿范围内。
法院：理赔条件排除了被保险人治疗方式的选择权
一审法院认为，对于被保险人来说，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方案而使自己所患疾病得到有效治疗，不会因为了获得保险金的给付而采取保险公司限定的治疗方式。保险公司以限定治疗方式来限制被保险获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据保险法的规定该条款应当认定为无效。而且随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开颅或开腹的手术，已经被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病保险的保险期间很长甚至终身，因此保险公司理赔条件限制被保险人患病后的治疗方式不符合医学发展规律。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。所以，保险人应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。因此，一审法院判决保险公司履行赔付义务。
二审中，二审法院与一审法院观点基本一致。二审法院认为，被保险人投保的目的是在罹患重疾时可得到一定的经济保障,而保险条款释义内容对治疗方式的限定过于专业,显然超越一般民众的理解能力且不符合投保人的合理期待。而保监会制定的《健康保险管理办法》第21条（已修订，修订版第22条）规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司将“行开颅手术”作为理赔条件,治疗方式的限制排除了王某国享有治疗方式的选择权，明显属于免除自己责任的限缩条款，法院不支持保险公司免除重疾的保险责任。
相关法律法规
保险法第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《健康保险管理办法》第二十二条
保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
案例启示
1.多种疾病会因治疗方式的选择而拒赔
本案因为治疗方式的选择不符合条款约定而拒赔的并不是特例，现行重大疾病中多种疾病都会遇到这样的情形，而合理不合理关键在于医学上是否有更安全更先进的治疗方式可替代，比如心脏瓣膜手术，随着胸腔镜技术的发展，采用3D胸腔镜瓣膜成形及置换术可以不用开胸即可实施心脏掰膜手术，而且创口小、安全性高、并发症少，因此在条件允许下患者肯定要选择这种微创手术，重大疾病保险种的心脏瓣膜手术如果还要求开胸显然是不符合医疗技术条件发展的趋势。因此重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”。
虽然脑动脉瘤介入手术是微创手术，是比较先进，创伤小、恢复快，但花费高（本案中费用不详，在另一同类案例（）甘04民终号中花费高达23万）、复发率高，医院采用这种损伤小安全性的治疗方式的病人占多数，夹闭手术是传统治疗脑动脉瘤的手术，需要开颅，创伤大、恢复慢，但复发率低、费用少，一般3-5万左右。虽然介入术更先进更安全，但其并不能完全替代夹闭术，而只能根据具体病情来看更适合哪种手术。
虽然重大疾病并没有统一明确的定义，但一般是病情比较严重、治疗花费比较巨大的疾病，而重疾险存在的意义就是弥补因疾病造成的大额损失，治疗费用低的夹闭手术纳入保障范围，而费用高的介入术却不在保障范围内，而本案中保险公司辩称合同之所以保障的是破裂脑动脉瘤夹闭手术,而是因为其所带来的风险较高才被列入保障范围。但事实上这从产品设计上来讲并不合理，保险保的是风险带来的损失，而不是取决于治疗疾病的方式自身带来的风险。
2.脑动脉瘤并不是真正的肿瘤
本案中的产品所保障的重疾有恶性肿瘤和良性脑肿瘤，那么能否按照这两种疾病理赔呢？在本案中假如被保险人主张以良性脑肿瘤理赔也是不行的。那是因为脑动脉瘤是颅内动脉血管的异常瘤状突起，并不是真正的肿瘤。脑动脉瘤瘤状突起，容易引起血管破裂造成出血。脑动脉瘤破裂常表现为蛛网膜下腔出血，要给予积极的治疗。病情允许要早期的给予脑血管造影检查，看动脉瘤的大小和位置，根据脑血管造影检查决定给予开颅手术动脉瘤夹闭还是给予介入治疗弹簧圈填塞。脑动脉瘤引起出血，如果出血量较大，形成颅内血肿，要考虑给予开颅手术。清除血肿，并同时给予动脉瘤夹闭。脑动脉瘤如果出血量较少，经过积极的介入或者手术治疗是可以治愈的。
可以说脑动脉瘤属于脑血管性疾病范畴，保险条款中良性脑肿瘤疾病定义中明确脑血管性疾病不在保障范围内。
在实际理赔案例中也存在着脑动脉瘤是按重疾赔付还是按特定疾病（轻症）赔付的纠纷，例如在这个案例中，被保险人王某因患“左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，蛛网膜下腔出血”花费医疗费.63元，医院向上诉人家属下达了病危通知书。
如果按照重疾则给付8万，而保险公司按特定疾病给付了20%的保额即1.6万，虽然本案最终法院判按重疾赔付，但消费者一定要明白，正如保险公司所辨称的，并不是病情特别重大就是重大疾病，一定是要达到了保险合同约定了的疾病和条件。